ელექტრონული გადახდა ერთიან სახაზინო კოდზე

გადასახადის გადამხდელის საიდენტიფიკაციო ნომერი  (9 ან 11 ნიშნა)  
გადასახადის გადამხდელის დასახელება  
გადამხდელის დასახელება
თუ გადახდას ახორციელებთ მესამე პირის მეშვეობით
   
მიმღების ანგარიში
მიმღების ბანკი
სახაზინო კოდი
    თანხა
ბანკი
მობილურის ტელეფონის ნომერი  
ელექტრონული ფოსტა  
დამატებითი ინფორმაცია